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Chaque année plusieurs femmes font face au diagnostic de cancer du sein. Aujourd’hui, la reconstruction mammaire est une option que les femmes peuvent librement discuter avec leur médecin. La profession médicale reconnaît maintenant les besoins et les droits des femmes à bénéficier d’une reconstruction du sein après mastectomie. Les seins représentent, pour la femme, une part importante de sa féminité combinant sa symbolique maternelle à son attraction sexuelle. La signification des seins dépasse les considérations purement réalistes et l’importance symbolique des seins persiste d’ailleurs toute la vie.

Presque toutes les femmes peuvent bénéficier d’une reconstruction mammaire sans limite d’âge, de traitement initial ou de nombre d’années écoulées depuis l’ablation du sein. En cas de radiothérapie sur la paroi, un délai d’environ 1 an est recommandé avant de réaliser la reconstruction (reconstruction mammaire différée). En l’absence de radiothérapie, la reconstruction est possible dans le même temps opératoire que l’ablation du sein (reconstruction mammaire immédiate).

Le but d’une reconstruction mammaire est de retrouver une symétrie des seins quand la patiente porte un soutien-gorge, ou est habillée. La différence entre le sein reconstruit et le sein restant peut être remarquée lorsque la patiente est nue. La qualité finale de la reconstruction dépend beaucoup des tissus locaux (peau et muscle) et en particulier de la tolérance cutanée à la radiothérapie.

Qu’est ce qu’une reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire est un procédé chirurgical qui, après l’ablation d’un sein, restaure les contours d’un sein. Dans un deuxième temps, le chirurgien reconstruira le mamelon et l’aréole (la surface marron autour du mamelon) et réalisera, si nécessaire, une plastie du sein controlatéral pour obtenir la symétrie finale.

La décision d’avoir une reconstruction du sein doit être prise par une patiente bien informée. On dispose actuellement de toute une palette de techniques chirurgicales permettant d’offrir une solution adaptée à chaque patiente. En fonction de nombreux facteurs (désirs de la patiente, état des tissus locaux, tissus que l’on peut prélever, contre-indications générales, statut cancérologique, sein opposé), le chirurgien plasticien choisira, en accord avec la patiente, la technique la plus adaptée parmi les techniques actuellement disponibles pour reconstruire un sein.

Les différents techniques de reconstruction mammaire

1)   Prothèse mammaire seule :

C’est la solution la plus simple techniquement. Elle consiste à introduire par la cicatrice de mastectomie une prothèse sous le muscle grand pectoral. L’enveloppe de cette prothèse est en silicone et le contenu est composé de sérum physiologique ou de gel de silicone. Cette technique ne nécessite pas de cicatrice supplémentaire, ni de prélèvement musculaire.

2)   Expansion tissulaire par prothèse puis prothèse définitive :

Elle consiste à distendre progressivement la peau thoracique du muscle grand pectoral par une prothèse gonflable. Le chirurgien injecte du sérum physiologique à travers une petite valve placée sous la peau. Le rythme est en général hebdomadaire et dure deux à trois mois. Ensuite lors d’une deuxième intervention, il remplacera cette prothèse gonflable par une prothèse définitive. Les avantages de cette technique sont de pouvoir reconstruire des seins de volume conséquent et de donner la possibilité à la patiente d’apprécier le volume souhaité.

3)   Lambeau musculocutané de grand dorsal avec prothèse :

Lorsqu’il existe un tissu cutané de mauvaise qualité ou un déficit cutané quantitatif trop important pour obtenir un résultat satisfaisant par prothèse seule, il faut apporter du tissu sain bien vascularisé. Cette technique consiste à transférer sur le thorax, de la peau et du muscle provenant du dos de la patiente par un tunnel sous-cutané, et de mettre en place une prothèse sous le lambeau pour donner le volume souhaité. C’est une technique classique et bien codifiée.

4)   Lambeau de grand dorsal sans prothèse :

Elle est de plus en plus utilisée et s’impose progressivement comme la technique donnant les résultats les plus naturels et les plus constants en des mains entrainées. Comme dans la technique classique du lambeau de grand dorsal, on transpose une palette cutanéo-graisseuse sur le muscle grand dorsal, en additionnant différentes zones graisseuses du dos qui se servent du muscle comme vecteur. Le volume du lambeau est ainsi considérablement augmenté et permet de se passer de prothèse dans environ 96% des cas (en intégrant le temps de lipomodelage). En cas de reconstruction différée, nous combinons souvent un lambeau d’avancement abdominal qui permet de gagner du volume et de créer l’apport cutané qui recevra le lambeau qui donnera le volume souhaité. La palette cutanée peut être alors souvent supprimée et enfouie, évitant dans ce cas l’effet de pièce rapportée. En cas de reconstruction immédiate, il est très souvent possible de réaliser une mastectomie avec conservation de l’étui cutané : le lambeau est alors enfoui dans sa plus grande partie, à l’exception d’un rond aréolaire qui servira ultérieurement à refaire la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole).

C’est une technique fiable donnant une consistance et une forme naturelles du sein reconstruit. Celui ci s’intègre bien dans le schéma corporel de la femme.

5)    Lambeau de grand droit de l’abdomen ( TRAM) :

Cette technique utilise la palette cutanéo- graisseuse sous ombilicale nourrie par le muscle grand droit de l’abdomen. Le lambeau est passé sous un tunnel cutané puis modelée. La fermeture abdominale se fait comme lors d’une abdominoplastie (intervention enlevant l’excès de peau et de graisse au niveau du ventre) et engendre donc une cicatrice abdominale inférieure sur toute la largeur de l’abdomen.

L’avantage principal est de pouvoir reconstruire un sein sans ajout de prothèse et de volume important si nécessaire.

L’indication idéale de cette technique est la patiente qui présente un excès cutanéo-graisseux abdominal inférieur dont elle souhaite réaliser la correction par une abdominoplastie.

6)    Lambeaux libres micro-chirurgicaux :

Il s’agit principalement des lambeaux libres de grand droit de l’abdomen (TRAM libre ou DIEP) et de grand fessier inférieur. La peau, la graisse et le muscle de ces sites donneurs sont prélevés après avoir coupé les vaisseaux (l’artère et la veine) qui les nourrissent ; pour que les tissus restent vivants, les vaisseaux seront réanastomosés (recousus) à des vaisseaux proches du thorax à l’aide de lunettes grossissantes ou d’un microscope opératoire .

7)   Reconstruction mammaire par lipomodelage exlusif :

Cette nouvelle technique de reconstruction mammaire autologue, mise au point en 2001. En effet constatant l’efficacité importante du lipomodelage en complément des reconstructions par lambeaux, nous avons proposé de reconstruire le sein par des transferts graisseux itératifs. Cette trchnique est en plein développement dans le monde, notamment en complément du systême BRAVA. Les indications idéales sont les patientes ayant un petit sein et présentant un excès graisseux important au niveau des cuisses et/ou du ventre. Elle consiste à reconstruire le sein en plusieurs étapes par des transferts itératifs de tissu graisseux. Son principe est séduisant car elle permet d’obtenir une reconstruction autologue avec peu de contraintes post-opératoires et peu de séquelles au niveau du site de prélèvement, voire dans certains cas un bénéfice secondaire sur le site de prélèvement.

8)   Reconstruction mammaire par lambeau pectoro-mammaire :

Cette technique est d’indication peu fréquente (nécessité d’une gigantomastie du sein controlatéral). Elle consiste à utiliser l’excès de tissu glandulaire controlatéral d’une gigantomastie, pédiculé sur les perforantes du muscle Grand Pectoral, et à le transférer dans le site de mastectomie par un tunnel sous cutané inter mammaire. La peau du sein reconstruit étant reconstruite par un lambeau d’avancement abdominal. Le volume est apporté par le lambeau pectoro-mammaire à pédicule acromio-thoracique. Au niveau du sein donneur, on réalise une réduction par la technique à pédicule supéro-externe, à cicatrices péri-aréolaire et en « T » inversé. Un deuxième temps chirurgical comprend un lipomodelage, une lipoaspiration des contours mammaires, une plastie mammaire controlatérale éventuelle, et la réfection de la plaque aréolo-mamelonnaire.
En Tunisie et avec TULIPEMED on pratique toutes les techniques de la reconstruction mammaire . Après le diagnostic chez nos medecins, vous pouvez savoir la quelle vous convient selon votre cas.

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